財團法人許遠東先生暨夫人紀念文教基金會清寒學生助學金
家庭經濟情況調查表
申請人姓名
年齡
就讀學校
家
庭
成
員
稱謂
姓 名
年齡
職 業
擔任職務
備註
父
母
a
b
c
個人就學、生活費用來源及家庭經濟現況
學
校
審
查
意
見
及
簽
章
(請校方審核單位主管確認屬實後蓋章)
基
金
會
審
查
結
果
申請人簽章：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿年＿＿月＿＿日